lunes, 19 de marzo de 2012
TALLER PARA CUIDADORES DE PACIENTES
TALLER DE ESCRITURA PARA ACTIVAR LA MEMORIA
TALLER DE PSICOESTIMULACION COGNITIVA
FECHA DE INICIO: MES DE ABRIL DE 2012.
LENGUAJE Y COMUNICACION
Cuando hablamos de lenguaje nos referimos al sistema en común que rige toda acción humana, si bien lenguaje y comunicación se utilizan en forma indistinta remarcaremos que el mismo abarca aspectos mucho más complejos y amplios que la mera relación de palabras en un idioma particular entre el emisor y el receptor. Sabemos que podemos recurrir no solo al lenguaje hablado para comunicarnos, sino que nuestro cuerpo habla permanentemente a través de nuestros gestos o nuestras acciones, nuestras respuestas o nuestros silencios. La elección a veces es nuestra, así como también el destinatario de lo que queremos transmitir. Aquí vemos por lo menos dos aspectos del lenguaje: el lenguaje como comunicación verbal y el lenguaje como vehículo de la expresión emocional, con el agregado de que ambos se entraman y entrelazan de tal manera que uno no puede concebirse sin el otro.
¿Para qué, y porqué? ¿Cuál es nuestra necesidad de conectarnos hacia el otro? ¿ Cuál sería la señal que determina que mi voluntad exprese lo que realmente siento o pienso?, ¿Por qué elijo hacerlo en un contexto o con alguien adecuado como oyente y a veces decido lo contrario?
Si bien el lenguaje responde a la necesidad de la integración social o gregaria que todos tenemos en condiciones de salud también nos entrelaza a través de una emocionalidad que además nos constituye como seres humanos, la emoción tiñe o da tonalidad a toda expresión lingüística ya que no somos solo robots o seres computacionales sino que provenimos de una historia que nos narra, nos da identidad, y nos integra a través de fenómenos no estrictamente verbales o semánticos.
Sin embargo, podríamos pensar en un tercer nivel.
El siguiente paso del lenguaje es su capacidad de construcción de pensamiento, como un artista tallando la madera biológica y produciendo de esa forma la compleja estructura cognitiva, es decir, nuestro mundo interior que se manifiesta
constructivamente como una práctica especular que nos confirma (el sí mismo autobiográfico de Antonio Damasio, “Y el cerebro creó al hombre”, 2010.).
Primero hablemos de ciertos conceptos clásicos de comunicación.
Si definiéramos la palabra comunicación podríamos decir que es el arte de poder relacionarse con el otro, sintonizando un código lingüístico en común, requiriendo como elementos indispensables un emisor, un receptor y el mensaje mismo.
Comunicar depende de muchas variables. Del entorno, del lugar, del momento, de los interlocutores y del medio, del receptor de mi mensaje, pero también supone la importancia de lo que debamos o tengamos intención de comunicar tanto como de la forma en la cual elijamos para hacerlo. Nuestra necesidad de transmitirlo la convierte en el trampolín para iniciar la emisión del mensaje.
Comunicar es transmitir con éxito. Comunicarse es tratar de entenderse, es intercambiar una idea con el fin de lograr un feedback entre comunicante e interlocutor. Los medios de comunicación o la publicidad nos plantean la idea, pero no por eso podremos decir que comunican. Para hacerlo con éxito se necesitan dos partes involucradas en la acción. A veces pensamos viendo un programa de televisión que no puede haber recurso más fuerte de incomunicación que ése, a veces pensamos que no somos nosotros los que observamos tal o cual programa de televisión sino que ese programa nos observa a nosotros modelándonos. ¿Acaso no vemos muchos pacientes “deteriorados cognitivos” que esperan ansiosos que el personaje salga de la pantalla, tal vez como Woody Allen lo planteó en “La rosa púrpura del Cairo”?
LA PALABRA
El lenguaje es transporte indiscutido de emociones, transitorias y permanentes. Lo que la palabra instala la acción no podrá descolocar de ese lugar. No es solo una combinación de fonemas en sí misma. Tiene forma, sentido y contenido. Lo que la palabra impone en el momento persistirá más allá de todo resarcimiento, una palabra puede modificar una idea, una creencia, hacer que otro cambie o vea puntos de vista diferentes, o bien que se acomode a su idea y que nunca cambie de opinión. Con la palabra podemos alegrar pero también condenar, podemos hacer sentir bien a alguien o usarlo como instrumento para destruirlo. Podemos hinchar con fanatismo por un equipo y descargar tensiones. O podemos no decirlas y llenarnos de tensión a nosotros mismos. Con la palabra podemos dar un discurso y arengar una multitud en forma demagógica o también podemos acompañar a la gente en sus necesidades y proyectos. La forma de transmitirla y luego los hechos lo avalarán, dando origen a un debate diferente en este último caso.
El poder de la palabra estimula a chicos y grandes o bien desestima o subestima a unos y otros. Una palabra dicha a tiempo puede salvar la vida de alguien, una palabra no dicha en el momento oportuno impone consecuencias en las relaciones humanas a veces en forma irreparable, como así también estar en silencio hace que podamos expresarnos y hablar demasiado provoca que nadie nos escuche realmente. Una sola palabra decide que tengamos preferencia por determinado producto, o varias hacen que lo descartemos por completo o viceversa. Con la palabra felicitamos, inducimos, sugerimos, avalamos, generamos, persuadimos, obligamos, apoyamos, sustentamos, enseñamos, engañamos, convencemos, consolamos, acompañamos, amamos. Efecto multiplicador indiscutido.
Debemos asumir por tanto que la expresión nos acompaña aún a pesar nuestro, como asimismo tener en cuenta este aspecto indudable del lenguaje para darle el uso apropiado y que la comunicación sume beneficios al entorno y a nosotros mismos.
SUS ALCANCES
Trasladando esta necesidad de comunicarse a lo cotidiano es que nos surge en el medio profesional otra pregunta:
¿Cómo aplicamos esta paradójica situación en el ámbito de nuestra práctica profesional en el consultorio? ¿Cómo establecemos la comunicación desde la sala de espera?, ¿Cómo podemos comunicarnos desde el primer momento de la consulta? ¿Cómo hacemos para que la dificultad que nos preocupa tenga solución apropiada, o la solución que sentimos como tal?
Podemos ver esta realidad desde dos puntos de vista opuestos y complementarios:
Como paciente y como profesional de la salud.
Como paciente tenemos la idea tal vez equivocada de que la comunicación comenzará en el consultorio, en el momento de contestar la pregunta de que causas me llevan a estar allí. Premisa no del todo cierta.
La misma comienza en el mismo momento de la molestia física o psíquica, continúa en el momento de solicitar día y hora. Persistirá en el consultorio.
Tendremos dos intenciones comunicativas. La del emisor que en este caso será la persona como paciente. Otra será la del receptor, quien dará lugar a mi mensaje. Cuando se logre la comunicación no existirán dos intenciones sino un fin comunicativo en común, creándose un campo narrativo particular: relación médico paciente o profesional paciente en el cual se despliegan los relatos y las explicaciones que ambos concluyen a partir de ciertos síntomas y signos. Ese campo se constituye a partir de dos interpretaciones desde donde surgirá una tercera: la primera es el relato del que padece, que ya es en sí misma una realidad lingüística interpretada, por otro lado la del interpretador profesional con su carga de teoría y conocimiento, y de ambas vemos surgir, no de una sola en particular, la respuesta al sufrimiento.
Como paciente tengo mil recursos que mostrar, tal vez pueda contarle a mi médico lo que me pasa, tal vez mi médico pueda a través de mi sintomatología determinarlo y encuadrarlo, tal vez pueda ver mas allá de mis síntomas.
No puedo quedarme en eso, debo tratar de expresar lo que me sucede. Sino el mensaje no se transmitirá y la comunicación no se establecerá. Debo ordenar mis pensamientos anteriormente lo mejor posible, de ser necesario usar apuntes previos.
Como ser comunicante debo tratar de ser claro, para estar seguros de llegar a buen puerto. Ser responsable aún cuando se trate de algo tan sencillo como esto. Y confiar.
Ahora bien, ¿qué pasa como profesional con nuestra comunicación?
La misma se iniciará con el paciente en el momento de tener los turnos asignados. Continuará en el instante que el paciente asista por primera vez al consultorio. Obviamente la anamnesis en principio nos llenará de datos, necesarios, orientativos. Seguiremos con una evaluación exhaustiva. Será tan importante lo que veo como lo que no veo, los síntomas escuchados de boca del paciente como los no escuchados porque nunca serán dichos.
Se pondrán en juego nuestra sapiencia como nuestra paciencia.
Se vislumbrará el campo comunicativo. Dependerá en gran parte de nuestra predisposición a escuchar, a oír, a tratar de leer entre líneas, a entender, a contener, respetando al otro. A averiguar motivos, condiciones, situaciones, contextos, experiencias pasadas, voluntad de experiencias futuras, quejas. Mirada individual, mirada amplia, mirada objetiva, en parte subjetiva, mirada en el contexto del consultorio y fuera de él.
Los pasos a seguir, los estudios solicitados, el diagnóstico adecuado, el seguimiento del paciente, su evolución, el camino indicado ya estará preestablecido. Sin el primer paso no existe un siguiente.
Sin la suma de lo dicho por el paciente y su bagaje, no se establecerá. Sin la comunicación adecuada y conveniente, estaremos en el lugar menos útil, en el lugar de ser receptáculos de información y prescriptores de soluciones sistematizadas, mero automatismo vacío de humanidad.
El hombre utiliza el lenguaje para comunicarse.
Los sistemas de lenguas están armados.
El mundo gira permanentemente alrededor de esto.
Las formas de comunicarse se han ido enfriando, modernizando, adecuando, involucionando o evolucionando según como se mire. El fin es la comunicación en sí misma. No transformarnos en los Robinson Crusoe en nuestras propias islas.
En un marco terapéutico como el que nos desenvolvemos esta consigna no debería ser descuidada.
Sin comunicación no hay acción, no habrá destino adecuado para nuestra tarea.
Sin comunicación el vacío quedará no solo en nosotros mismos sino en el ánimo de nuestro paciente, aquel que nos recuerda permanentemente el costado humanitario al cual nos debemos.
La humanidad es la cualidad perenne que nos diferencia, que nos califica, que nos hace realmente especiales. Humanidad es una auto prescripción. Válida como cualquier medicación. No se enseña, no se aprende. ¿Cualidad innata? ¿Cualidad adquirida?
La humanidad nos diferencia, el lenguaje nos completa, la comunicación nos une.
Es el nexo con los resultados favorables, con un pronóstico acertado, y con el cumplimiento de las expectativas para las dos partes involucradas: paciente y profesional.
LA COMUNICACIÓN EN EL ADULTO MAYOR
Transitando el camino que supone el análisis de la evolución comunicativa en el individuo nos situamos en las distintas etapas del lenguaje. Nos enfocaremos en la correspondiente al adulto mayor y su forma de comunicarse.
El adulto mayor suma un cúmulo de sensaciones, vivencias positivas y negativas adquiridas en el trayecto de su vida, así como también este presente que se le plantea en el cual se enfrenta no solo con las limitaciones que su mente-cuerpo le impone paulatinamente sino con el freno que su entorno establece como regla.
En el plano biológico estrictamente hablando, hasta hace algunos años se consideraba que el lenguaje no sufría cambios importantes durante el envejecimiento normal, y que el vocabulario no disminuía sino que se compensaba con la riqueza de lo adquirido.
Los estudios realizados en estos últimos años indican que algunos componentes del lenguaje si sufren variación, afectando no solo al léxico sino también a la sintaxis y a la organización del discurso en sí mismo. (Juncos, 1998). Esto además de las alteraciones específicas aparejadas con las afasias, disartrias y demencias.
En esta etapa, en el adulto sin patología, aparecen con frecuencia dificultad en la evocación de palabras, en especial sustantivos propios, en tareas de denominación y en la construcción sintáctica. Si bien tienen producciones más simples, suplen esta carencia en forma semántica, con producciones más largas. Este trastorno, estrechamente ligado al déficit en la memoria, trae problemas además en la fluidez verbal. Asimismo, en las definiciones de las palabras se encuentran dificultades, siendo las mismas más extensas y orientadas hacia el uso de los objetos en cuestión. Si bien estas aparecen con frecuencia, en la estimulación cognitiva aplicando herramientas adecuadas y entrenando habilidades, las mismas disminuyen con el aprendizaje.
Otro aspecto relevante es la afectación de la prosodia, como también la disminución de las habilidades pragmáticas que se traducen en el tiempo con una apatía hacia las reuniones sociales, conversaciones con pares o con personas de menor edad. La ausencia de temas en común da origen a nuevas carencias. Deja de encontrar placer en lo social, en la conversación, en el pertenecer al grupo aportando comentarios, ya sea por vergüenza a quedar expuesto o por temor a equivocarse. Esta situación se contrapone en la conducta diaria ya que muchas veces ante un interlocutor válido, generalmente desconocidos, vecinos, compañeros de fila en bancos, etc. se manifiesta con una necesidad imperiosa de conversar de temas generales o personales. La necesidad de comunicarse permanece intacta pero oculta y pocas veces encuentra donde manifestarse adecuadamente.
¿A quien no le pasó estar esperando en una fila y a los diez minutos conocer estado civil, cantidad de nietos y demás datos personales de la boca del “abuelo” que está adelante o detrás nuestro esperando con nosotros?
Esta situación se refuerza negativamente en la creencia preestablecida por parte del resto de la población activa, en la que el discurso de la persona añosa es carente de sentido o de ritmo, o que redunda siempre en los mismos temas, por lo general con visitas relacionadas a los médicos y nanas varias, o en quejas o reproches. Esto origina desinterés en el discurso del mayor y una inclinación a carecer del tiempo necesario para poder escucharlo, y produce consecuencias colaterales para ambas partes, generalmente más dañinas para el anciano en cuestión que convierte a la palabra en un instrumento para sentirse aceptado o rechazado, funcionalidad asignada aún a su pesar. Tal vez sea cierto que muchas veces solo hablen de médicos o enfermedades, pero pocas personas intentan que puedan modificar esa conducta, ya que tampoco consideran que esa alternativa resulte viable, tal vez por temor a verse reflejado en esa persona con el correr del tiempo o simplemente por descuido del sentir del otro. Adulto mayor, persona mayor, anciano, viejo, abuelo, tercera edad: simplemente nosotros con varios años más. La imagen reflejada en el espejo.
También se suman dificultades propias, como por ejemplo: déficits en la audición (presbiacusia) o malos equipamientos con audífonos de baja calidad, problemas en la articulación, en el manejo correcto de la respiración, la pérdida de armónicos de la voz, la disminución en las cavidades de resonancia, etc. Escuchar hablar a una persona grande, añosa, para los demás muchas veces carece de atractivo acústico, la monotonía del discurso en términos auditivos resta posibilidades.
Y se añaden dificultades agregadas por el medio: Está demostrado que los pacientes que trabajan rehabilitación del lenguaje, no solo mejoran con las técnicas adecuadas, sino con el estímulo que representa el ambiente que lo rodea y el interés que su entorno deposita en la misma. Adulto escuchado, adulto que se siente querido y que se predispone de otra manera en su terapia de rehabilitación, encuentra el porqué y el para qué del tiempo que le va a llevar recorrerla. La búsqueda permanente del sentido, la que se inicia en los primeros pasos y la que nos acompaña en todo el camino hasta los últimos, el motivo de esta nueva lucha y el porvenir que amenaza con su incertidumbre en modificarlo de forma irrevocable, el sentido de la existencia permanece indemne aunque no pueda expresarlo ni traducirlo con palabras.
La importancia de los aspectos semánticos, sintácticos y morfológicos del discurso de la persona de edad pasa a un segundo plano ante la necesidad de ser escuchado y tenido en cuenta. Cuando los aspectos superficiales pasan a un segundo plano es cuando el vínculo cobra protagonismo llevándose los aplausos y los vítores la mayoría de las veces.
Ahora bien, que pasa en la comunicación en el adulto mayor con patología.
Las alteraciones del lenguaje y la comunicación en el adulto son muy frecuentes, como variadas las consecuencias que originan. Serán tantas las variables como distintos los pacientes, aún dentro de una misma situación patológica.
En las alteraciones del lenguaje y la comunicación, la más relevante y la que aparece con frecuencia es la afasia, es decir la entidad nosológica definida por la alteración del lenguaje oral y/o escrito, consecuente de una lesión cerebral focal ocurrida una vez adquirido el lenguaje, la cual puede deberse entre otras causas a accidentes cerebro vasculares, estados demenciales, traumatismos craneoencefálicos, tumores, etc, reconociéndose dentro de las mismas, esta clasificación: afasia global, afasia de Broca, afasia de Wernicke, afasia motora transcortical, afasia sensorial transcortical, afasia anómica y afasia de conducción (Wernicke, 1874, y Lichtheim, 1885).
La edad es un factor importante en la naturaleza de la afasia como en su rehabilitación, además del grado de lateralización de la función verbal del paciente, interactuando con la etiología, el nivel de inteligencia general, el cociente intelectual verbal previo a la enfermedad, el sexo del paciente, los conocimientos premórbidos del mismo, y los años de escolarización adquiridos (Junqué, Bruna, Mataró, 2004).
Si bien las áreas que se ven afectadas dependen de la topografía lesional, se tendrán en cuenta la fluidez verbal, las alteraciones articulatorias, anomias, agramatismo, paragramatismo, parafasias literales o fonémicas. (Goodglass y Kaplan, 1986, Lesser, 1983).
Estos aspectos que aparecen en este cuadro pueden determinarse en el examen neuropsicológico, que explorará el habla espontánea, la repetición , la denominación, la comprensión, la lectura y la escritura, cálculo y praxias, sosteniéndose en la experiencia del examinador y en la flexibilidad necesaria para cada situación, ya que debemos conocer previamente como era la conducta de la persona antes de este evento.
Paralelamente a estos aspectos básicos, quienes trabajamos en rehabilitación siempre pensamos en lo que está pasando por la mente de nuestro paciente en ese momento.
Pensamos en quien era esa persona antes de sufrir estos cambios. Pensamos básicamente en lo que siente y en su imposibilidad de recuperar funciones generalmente en forma rápida. Es un camino arduo, constante, intenso, que necesita no solo de la colaboración familiar y de la experiencia del terapeuta, sino de la voluntad férrea de los mismos, de alegrarse con los mínimos logros, los cuales a veces no son diarios, sino esporádicos e inestables.
El paciente neurológico es el más difícil de sobrellevar para la familia que se encuentra en una situación de encrucijada y desorientación como así también para el terapeuta asignado. No solo por la complicación de la lesión sino por la desesperanza que a veces conlleva.
El no dejarse abatir, el buscar nuevos caminos, los estandarizados y los propios, el volcar la creatividad en cada tarea nueva, el ser plástico ante las dificultades, se suman a la preparación necesaria que el terapeuta necesita tener. El índice de fracaso puede ser alto, pero más alta es la satisfacción ante los logros que tarde o temprano empiezan a aparecer. Tal vez una mirada esperanzadora hacia la situación trae aparejadas más soluciones factibles de aprovechar.
Asimismo, debemos entrenar la tolerancia a la frustración y la aceptación de las nuevas condiciones y limitaciones del paciente. Esta, quizá, sea la tarea más difícil, la adecuación de todos los involucrados en la cuestión.
El reconocimiento del familiar querido por todos en la imagen de esta nueva persona que hoy está frente a ellos con la cuota indispensable de flexibilidad para aceptar la mayoría de los cambios.
Este mecanismo anosognósico ante este paciente que alguna vez fue madre, padre, hermano, hijo, y que hoy se ve distinto, conspira con el progreso que se pueda obtener. El vínculo paciente-familiar-terapeuta nuevamente cobra protagonismo, ecuación que transforma a este eje una vez más en soporte ante la situación.
Esta vez los aplausos se los llevarán los mínimos logros cotidianos responsables de una nueva perspectiva en este ciclo de sus vidas. No existirá un único destinatario en las ovaciones, pero en estas instancias esto último resulta ser totalmente irrelevante.